Type d'alerte *
select
 
L’alerte faite via cette plateforme est à destinations de la FFJDA.
Elle n’est pas exclusive de toute plainte ou signalement aux autorités compétentes ( procureur de la République, Officier de Police Judiciaire, DDCSPP etc…).
Informations personnelles :
Nom de famille *
 
Prénom *
 
Email *
 
Téléphone
Je demande la confidentialité de mes informations personnelles
Informations concernant l'individu ou l'entité concerné par l'alerte :
Nom de l'individu ou de l'entité
Prénom de l'individu
Ville
Département
select
Autre(s) information(s) de contact (si possible)
500 caractères maxi
Informations sur les faits en cause
Merci de décrire les faits en cause avec le plus de détails possible
Que s'est-il passé ? *
500 caractères maxi
 
Quand cela s'est-il passé ? *
RadDatePicker
RadDatePicker
Open the calendar popup.
 
Durée *
 
Où cela s'est-il passé ? *
500 caractères maxi
 
Pensez-vous que ces faits sont susceptibles de se reproduire ?
select
Précisez
500 caractères maxi
D'autres personnes sont-elles au courant de ces faits et sont susceptibles d'avoir des informations supplémentaires ?
select
Précisez
500 caractères maxi
Les éléments de preuve relatifs à cette affaire doivent êtres attachés ci-dessous (pdf, jpg, jpeg, png. Maxi 2 Mo)

J'atteste de la sincérité des informations contenues dans le rapport ci-dessus et donne mon autorisation à la FFJDA pour traiter, utiliser et transmettre ces informations.